Balık kılçığı ve 5 neden: kök nedene inmek

Bir sorunu ilk görünen nedeniyle düzeltmek, sorunun geri gelmesini garanti eder. Kök neden analizi, “neden?” sorusunu yeterince derine indirmektir.

Balık kılçığı (Ishikawa)

Sorun balığın başına yazılır; kılçıklar olası neden gruplarıdır: insan, makine, yöntem, malzeme, ölçüm ve çevre. Ekip her gruba aklına gelen nedenleri yazar. Amaç, tek bir nedene erkenden kilitlenmemektir.

5 neden

Balık kılçığında en olası görülen neden seçilir ve “neden?” sorusu art arda sorulur. Beş sayı bir kural değil, bir hatırlatmadır: cevap bir sistem eksikliğine (standart, eğitim, tasarım) ulaşınca durulur.

Aksiyona bağlamak

Kök neden çalışması DÖF, şikayet ya da İSG olayı kaydının içinde yapılır; bulunan nedene karşı açılan aksiyon kanıt kuralıyla kapanır ve etkinliği daha sonra doğrulanır.